講演依頼

講話・講演会仮申込書

団体名・企業名 ※必須
担当者様氏名 ※必須
ご連絡先 ※必須	TEL： - - FAX： - - メールアドレス：
ご希望の講話・講演会内容 ※必須
対象者	※児童生徒向け講話については、小学5年生以上を対象としています。
参加人数	計　名
開催希望日時 ※必須	※ご希望の日時を第3希望までご記入ください。 ※講話は90分間を基本としております。ご希望の時間がございましたらご記入ください。第一希望： : ～ : 第二希望： : ～ : 第三希望： : ～ : 　※児童・生徒への講話・講演会につきましては、事前に教職員向けの校内研修や会議等を行うことを条件としております。[ご希望の日時をご記入ください。] 第一希望： : ～ : 第二希望： : ～ :
開催予定会場	会場名：住　所：〒 -
主催者名 ※申込団体と異なる場合 ※必須
謝金ご予定額	円
謝金のお支払い方法
その他質問やご要望等