講演依頼

講話・講演会仮申込書

団体名・企業名
※必須
担当者様氏名
※必須
ご連絡先
※必須
TEL: - -
FAX: - -
メールアドレス:
ご希望の講話・
講演会内容
※必須
対象者
※児童生徒向け講話については、小学5年生以上を対象としています。
参加人数 計 
開催希望日時
※必須
※ご希望の日時を第3希望までご記入ください。
※講話は90分間を基本としております。ご希望の時間がございましたらご記入ください。
第一希望: : :

第二希望: : :

第三希望: : :

 ※児童・生徒への講話・講演会につきましては、事前に教職員向けの校内研修や
会議等を行うことを条件としております。[ご希望の日時をご記入ください。]
第一希望: : :

第二希望: : :

開催予定会場 会場名:
住 所: -
主催者名
※申込団体と異なる場合
※必須

謝金ご予定額  円
謝金のお支払い方法
その他質問や
ご要望等